В Комитет по науке и высшей школе 
от __________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающего по адресу ______________________
____________________________________________,
(Адрес указывается с индексом)

работающему в _______________________________
_____________________________________________
(Наименование государственного учреждения)
на должности ________________________________
__________________________________________________
(Наименование должности в соответствии со штатным расписанием и преподаваемых дисциплин)

N телефона: дом. ____________
раб. ____________
моб. ____________
e-mail ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки
работников государственных учреждений

Прошу назначить мне денежную компенсацию затрат для организации отдыха и оздоровления                    
(Вид дополнительной меры социальной поддержки работников государственных учреждений)
в соответствии с пунктом  6 статьи 45 Закона  Санкт-Петербурга от 22.11.2011
 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и перечислять ее

ВТБ 24 (ЗАО) Счет получателя :30232810481100000009,
(Наименование кредитной организации, номер счета)

№ карты_______________________________________________________________________

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
1. _____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________
Я, ___________________________________________________________, подтверждаю,
(Фамилия, имя, отчество)
что ранее данный вид дополнительной меры социальной поддержки мне не выплачивался (заполняется в случае подачи молодым специалистом заявления о предоставлении единовременной выплаты).

Предупрежден, что  в соответствии с Порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2013 N 773 при  наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления дополнительных мер социальной поддержки работников   государственных учреждений (далее - дополнительные меры социальной поддержки), я обязан не позднее чем в десятидневный срок известить об этих обстоятельствах Комитет по науке и высшей школе.
 В  случае  выявления  недостоверных сведений и документов, на основании которых  были  необоснованно либо излишне предоставлены дополнительные меры социальной  поддержки (дополнительная мера социальной поддержки), а также в случае нарушения указанного выше срока извещения исполнительного органа об обстоятельствах, влекущих прекращение   предоставления   указанных  мер (указанной меры), обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы.

Я, ___________________________________________________________, даю согласие
(Фамилия, имя, отчество)
_________________________Комитету по науке и высшей школе_______________________________
(Наименование исполнительного органа)

на обработку моих персональных данных (персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь), а именно на совершение действий, предусмотренных в пункте 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с  использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и дополнительных мер социальной поддержки.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

"____" ___________ 201__ г.                                               _______________ _____________________
 (Подпись)                  (Расшифровка подписи)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
о принятии заявления и прилагаемых к нему документов для предоставления дополнительных мер социальной поддержки работнику государственного учреждения

Получены документы от
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. работника)

№ п/п	Наименование документа	Отметка о наличии	
1.		Заявление работника (по установленной форме)		
2.		Копия паспорта, заверенная в установленном порядке		
3.		Копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке		
4.		Справка с места работы с указанием общего и педагогического стажа		
5.		Справка из бухгалтерии		

Подпись лица, принявшего документы: _____________ _____________________
(Подпись)              (Расшифровка подписи)

"____" ___________ 201__ г.